Lutte contre la fraude dans le secteur de la santé : le cas d’Alan

Si la gestion des risques est de façon très classique l’objet d’un processus largement normalisé au sein des entreprises, le risque de fraude est un risque souvent appréhendé comme un risque externe sur lequel les entreprises ont peu de prise. Les assureurs étant tenus d’identifier, évaluer et gérer les risques opérationnels en complément des risques financiers et assurantiels, le risque de fraude externe (fraude de l’assuré à la souscription ou à l’indemnisation, fraude du professionnel de santé) et interne (fraude des employés) fait partie intégrante du dispositif de gestion des risques opérationnels.

Nous analysons l’émergence et la maturation de la lutte contre la fraude chez le néoassureur Alan, une entreprise moderne qui opère dans un domaine particulièrement régulé : l’assurance santé et prévoyance. Son business model fondé sur un produit d’assurance entièrement en ligne permet de nombreuses innovations technologiques grâce à un système d’information agile visant à lutter efficacement contre le risque de fraude. Si l’innovation a longtemps été l’apanage des “fraudeurs”, de nouvelles méthodes de détection basées sur l’intelligence artificielle renouvellent considérablement la lutte contre la fraude (méthode de détection innovante, recours à des techniques avancées d’apprentissage supervisé et de repérage d’anomalies statistiques).

La fraude au sein des organisations n’est pas ignorée des sciences de gestion puisque la criminalité en « col blanc » est un objet d’étude depuis 1940^[1]. Certains secteurs l’ont appréhendé de manière industrialisée face à la fréquence des tentatives (banques avec la fraude monétique ou aux moyens de paiement, assureurs de biens et de responsabilité, ou opérateurs téléphoniques et de e-commerce). Elle est cependant insuffisamment prise en compte par les acteurs économiques d’autres secteurs tel que le secteur de la santé qui s’est vraiment lancé dans la lutte contre la fraude à partir de 2010, bien après le développement des réseaux de soins et de tiers-payant^[2]. Cela s’explique par le fait que la fraude ne fait pas l’objet d’une définition univoque ce qui rend sa caractérisation difficile et les poursuites judiciaires aléatoires. Il est difficile d’être proactif dans le combat de la fraude externe : les schémas de fraude évoluent sans cesse et, quels que soient les efforts déployés, l’entreprise sera toujours vulnérable.

Les projets de lutte contre la fraude doivent être considérés comme des vecteurs de croissance par leur capacité à réduire les coûts et sont source d’avantage concurrentiel du fait de la création de capacités distinctives et durables de différentiation^[3]. Une étude de 2017 portant sur 19 années montre que le coût moyen de la fraude représente 5.85% des dépenses de toutes les entreprises^[4]. Pour le secteur de l’assurance santé-prévoyance, l’association pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa) relève que l’enjeu de la fraude représente environ 7% des prestations payées en France^[5]. Ce sujet est notamment une des préoccupations d’autorités de contrôle (l’ACPR– Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) et de renseignement-financier (Tracfin – Traitement du renseignement et action contre les circuits financiers clandestins), en tant qu’enjeu de maîtrise de la conformité associée aux processus de sécurité financière (pour les cas de fraude pouvant pa